Os conflitos entre pacientes e planos de saúde são vários, e a recente decisão do STJ que determinou que o rol da ANS é taxativo só resolveu uma pequena parte dos problemas. Uma das questões debatidas nos tribunais é a limitação do número de sessões de terapia. A questão é que os planos estabelecem um número máximo de sessões, de acordo com a doença do paciente. Porém, recentemente a Agência Nacional de Saúde (ANS) determinou que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapias. Esta é uma decisão importante e que mudará o tratamento de diversas doenças.
A decisão da ANS
A partir de uma reunião extraordinária realizada no mês de julho de 2022, a ANS determinou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Com isso, qualquer paciente que tenha uma doença reconhecida pela OMS e tenha por prescrição a realização de terapia, deverá ter o acesso à medida através do seu plano de saúde, de acordo com o que for prescrito pelo médico.
Antes, a ANS estabelecia um número máximo de sessões por ano, a depender do tratamento realizado. Por exemplo, no caso de sessões com psicólogo para pacientes com estresse e síndromes comportamentais, eram liberadas 18 sessões por ano. A partir desta nova medida, é vedado aos planos limitar o número de sessões a serem realizadas no tratamento do paciente.
A necessidade de indicação de médico assistente
Ainda que a regra de limitação de sessões tenha caído, permanece a determinação de que o tratamento através de terapia só será liberado a partir da indicação de médico assistente. Com isso, mesmo que o profissional responsável pela terapia entenda pela necessidade de realização do procedimento, o plano de saúde só realizará a liberação mediante prescrição do médico responsável pelo tratamento da doença. Por exemplo, no caso de paciente que realizou uma cirurgia ortopédica, caberá ao seu ortopedista realizar a indicação de fisioterapia. A partir daí, deverá o plano liberar o número de sessões prescritas pelo médico. Na hipótese de não haver a liberação, é cabível ao paciente abrir uma reclamação junto à ANS.
O que diz a jurisprudência?
Após a decisão do STJ sobre o rol taxativo da ANS, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro entendeu que é abusiva a interrupção de tratamento por esgotamento do limite de sessões. Porém, em razão da decisão do STJ, o Tribunal determinou que é possível o plano de saúde negar a realização de terapias em razão da falta de previsão pela ANS. Vejamos.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM “SÍNDROME DE JOUBERT”. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA HIDROTERAPIA. PARECER TÉCNICO DA ANS. DECISÃO REFORMADA EM PARTE. Extrai-se do laudo médico a necessidade das terapias prescritas, considerando o diagnóstico de Síndrome de Joubert, sendo atestado que, com o início precoce, a paciente poderá se beneficiar da sua neuroplasticidade, otimizar seu desenvolvimento e conquistar autonomia. Periculum in mora demonstrado. Quanto à probabilidade do direito, apesar de haver diretrizes de utilização que estabelecem limite anual ao número de sessões para fonoaudiologia e terapia ocupacional, é considerada abusiva a prática de interromper tratamento (ainda que por previsão contratual), pelo esgotamento do limite anual de sessões. Jurisprudência do STJ. O procedimento de hidroterapia, contudo, não está listado no rol da ANS e, portanto, não possui cobertura de caráter obrigatório, conforme o Parecer Técnico n° 25 da ANS. Decisão reformada em parte para afastar a obrigatoriedade de cobertura para hidroterapia, mantida, porém, a ausência de limitação do número de sessões para as demais terapias. Recurso conhecido e parcialmente provido. (0093714-77.2021.8.19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). MARIA AUGUSTA VAZ MONTEIRO DE FIGUEIREDO – Julgamento: 14/06/2022 – QUARTA CÂMARA CÍVEL)
Conclusão
A nova medida da ANS foi extremamente benéfica aos pacientes que dependem da realização de terapias. Se o seu plano descumpriu a medida, não hesite em procurar um advogado para tomar as medidas judiciais cabíveis.
