Quando um filho precisa passar por uma cirurgia complexa, a preocupação dos pais já é grande. A situação fica ainda mais delicada quando o médico indica uma técnica menos invasiva, como a laparoscópica ou a robótica, mas o plano de saúde autoriza somente a cirurgia convencional.
Na prática, isso significa que o plano aceita custear o tratamento, mas pretende determinar como ele será realizado. Em alguns casos, a técnica convencional exige uma abertura maior no corpo do paciente, enquanto a alternativa indicada pelo médico utiliza pequenas incisões e recursos tecnológicos que podem reduzir o trauma cirúrgico, o tempo de recuperação e outros riscos.
A questão, então, é saber se a operadora pode escolher a técnica mais barata ou se deve custear aquela considerada mais adequada pelo médico.
O plano de saúde pode escolher a técnica cirúrgica?
Não existe uma resposta automática para todos os casos. A indicação médica tem grande importância, principalmente quando o profissional explica de forma fundamentada por que determinada técnica é mais adequada ao paciente.
Os tribunais, em diversas situações, entendem que a operadora não pode substituir o médico na escolha do tratamento. Isso, porém, não significa que toda técnica indicada pelo profissional tenha cobertura obrigatória. É necessário verificar o contrato, a doença coberta, a existência de previsão no Rol da ANS e, principalmente, se há alternativa terapêutica adequada já coberta pelo plano.
Esse último ponto ganhou importância após as decisões mais recentes sobre o Rol. Em 2026, o STJ reafirmou que, nos tratamentos oncológicos, a natureza do Rol da ANS não afasta, por si só, a obrigação de custeio. Em um caso envolvendo cirurgia robótica para câncer de próstata, a Corte reconheceu a obrigatoriedade da cobertura.
Por isso, se o médico demonstrar que a técnica menos invasiva é necessária ou apresenta vantagens relevantes para aquele paciente, é possível discutir judicialmente a negativa.
Também pode ser solicitado um pedido de tutela de urgência para que a cirurgia seja autorizada antes do julgamento definitivo. Contudo, existe um risco: se a decisão provisória for posteriormente modificada, podem surgir consequências financeiras relacionadas aos valores desembolsados em razão da medida. Por isso, a documentação médica precisa ser consistente.
E quando a cirurgia é robótica?
A cirurgia robótica não deve ser tratada como um procedimento experimental simplesmente por utilizar máquinas. A Resolução CFM nº 2.311/2022 regulamenta a cirurgia robótica no Brasil e estabelece que ela pode ser utilizada para doenças em que sua eficácia e segurança já tenham sido comprovadas. A norma ainda classifica a técnica como procedimento de alta complexidade e atribui ao cirurgião a responsabilidade pela indicação, escolha da técnica e via de acesso.
Isso não significa, por si só, que todo plano seja obrigado a custear qualquer cirurgia robótica. A cobertura deve ser analisada conforme as características do caso, a prescrição médica, a doença tratada, a existência de alternativa adequada e as regras legais aplicáveis.
O ponto central é que a operadora não pode simplesmente afirmar que existe uma técnica convencional mais barata. É preciso avaliar se essa alternativa é realmente adequada para aquele paciente.
O que diz a jurisprudência?
Vejamos a decisão do TJSP que decidiu pela realização da cirurgia robótica, em sede liminar, reforçando que, eventual reversão da decisão ensejará no pagamento dos custos pelo paciente:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência. Autor diagnosticado com as CIDs M544 (lumbago com ciática), G834 (síndrome da causa equina) e M502 (outro deslocamento de disco cervical) . Necessidade de realização de procedimento cirúrgico (artrodese posterior pela via percutânea). Concedida tutela para que seja realizado o procedimento cirúrgico prescrito por seu médico assistente, com fornecimento de materiais menos invasivos, cuja cobertura fora inicialmente negada pela ré. Descabimento. Súmula 102, do TJSP . Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a agravante requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter o agravado direito à cobertura. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP – AI: 21068862320228260000 SP 2106886-23 .2022.8.26.0000, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 15/07/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)
Conclusão
Se o plano autoriza uma cirurgia, mas recusa a técnica menos invasiva indicada pelo médico, existe fundamento para questionar a negativa judicialmente.
Antes de entrar com a ação, é importante reunir o relatório médico detalhado, a justificativa da técnica escolhida, os riscos da alternativa convencional e a negativa formal da operadora. Quanto mais clara estiver a necessidade médica, melhor será a análise sobre a possibilidade de obter uma decisão judicial para garantir o tratamento indicado.
