Os planos de saúde são uma segurança essencial para milhares de brasileiros, garantindo acesso a tratamentos médicos e hospitalares de qualidade. No entanto, muitos beneficiários enfrentam um desafio recorrente: os altos reajustes nos valores cobrados pelas operadoras. Essa situação se agrava principalmente nos planos coletivos e na mudança de faixa etária, surpreendendo os consumidores com boletos de valores exorbitantes.
Mas afinal, esses reajustes são legais? E o que pode ser feito para questioná-los? Pensando nisso, neste artigo abordaremos as situações em que o plano de saúde pode aumentar os valores e o que fazer caso o reajuste seja abusivo.
Reajustes: quando são permitidos?
A lei permite reajustes nos planos de saúde tanto coletivos quanto individuais. No caso dos planos individuais ou familiares, os percentuais de aumento são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS utiliza índices de variação de despesas médicas e a inflação oficial (IPCA) para definir os limites de reajuste.
Já nos planos coletivos, a regra é diferente: as operadoras não precisam seguir os índices da ANS. Em vez disso, os reajustes são determinados com base em negociações contratuais entre as empresas contratantes e as operadoras.
Dois fatores costumam justificar os aumentos: a sinistralidade, que éo índice de utilização do plano pelos beneficiários. Quanto maior o uso dos serviços, maior será o percentual de reajuste; e a alteração de faixa etária, onde a mudança de categoria etária é um fator previsto em contrato que impacta diretamente o valor do plano.
Embora essas justificativas sejam legais, a operadora deve apresentar documentos detalhados que comprovem a necessidade do percentual aplicado. Sem essa comprovação, o reajuste pode ser considerado abusivo.
Como identificar um aumento abusivo?
O aumento pode ser considerado abusivo quando ele está fora dos critérios de reajuste estabelecidos em contrato. Em tempo, aqui é preciso destacar que os contratos assinados com os planos de saúde nem sempre são claros quanto às questões do aumento anual, razão pelo qual é importante que o documento seja analisado por um profissional competente.
O segundo ponto é verificar o índice de reajuste estabelecidos pela ANS. Muito embora o índice da ANS não se aplique aos planos coletivos, caso o aumento seja muito superior ao estabelecido pelo órgão, a jurisprudência tem permitido a correção do reajuste.
Por fim, o consumidor também tem direito de solicitar informações detalhadas sobre o reajuste à operadora de saúde, como os dados que embasam o reajuste e o índice de sinistralidade.
Se após a análise destes critérios seja verificado que a reajuste é abusivo, é possível tomar algumas medidas para contestá-lo:
- Negociação direta: Procure a operadora de saúde através do SAC ou da Ouvidoria. Relate o problema e solicite a revisão do reajuste.
- Ação judicial: Se a operadora não atender à solicitação, o beneficiário pode recorrer à Justiça. Um advogado especializado poderá ingressar com uma ação para questionar o aumento. Em muitos casos, o Poder Judiciário concede liminares para a redução imediata do valor enquanto o processo é analisado.
Ao levar o caso ao Judiciário, o consumidor tem a chance de garantir um reajuste justo e proporcional, evitando que o alto custo comprometa o acesso aos serviços de saúde. Decisões favoráveis frequentemente determinam a aplicação de índices mais equilibrados ou até mesmo a restituição de valores pagos a mais.
O que diz a jurisprudência?
Vejamos uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que decidiu pela ilegalidade do reajuste do plano coletivo, que variou em 222%, tendo baseado nos índices de reajuste da ANS:
APELAÇÃO. REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. Autora beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão firmado com a AFPESP. Alegação de existência de reajustes abusivos, com variação de 222,82%, chegando ao importe de R$3.314,02. Pretensão de redução do valor do prêmio em sede de tutela, bem como a condenação das rés para que recalculem o valor da mensalidade do seguro, com a substituição dos percentuais aplicados pelos índices de reajuste pela ANS ou por índices apurados em liquidação de sentença, com a devolução da diferença paga em maior valor. Tutela concedida. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Cláusula limitadora de reajuste que se alinha com os princípios norteadores do CDC. Inobservância do dever de informação. Inexistência de provas a subsidiar o reajuste. Inteligência da Súmula 608 do STJ. A situação como apresentada coloca o consumidor em manifesta desvantagem. Ônus do fornecedor. Reajuste abusivo que, à míngua de outros elementos, deve ser revisto, considerando os índices apresentados pela ANS. Reajuste por faixa etária. 59 anos. Inteligência das teses fixadas no IRDR Nº 0043940-25-2017.8.26.0000 desta Corte e tema 1016 do STJ. Necessária a apuração do reajuste em liquidação de sentença. Aplicação do Recurso Repetitivo n. 1.568.244/RJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1026998-13.2022.8.26.0100; Relator (a): Vitor Frederico Kümpel; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 32ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/03/2023; Data de Registro: 17/03/2023)
Conclusão
Os reajustes dos planos de saúde podem representar um desafio significativo para muitos consumidores, mas é importante lembrar que a lei oferece mecanismos para questionar aumentos abusivos. Procurar orientação jurídica especializada é o primeiro passo para garantir seus direitos e manter o acesso a um plano de saúde em condições justas.
